Un psy est-il en mesure d'accompagner n'importe quel patient ?
- Clément Chaudier
- 2 juil.
- 6 min de lecture
L'alliance thérapeutique suffit-elle pour une prise en charge de qualité ?
Il y a une scène que beaucoup de psychologues connaissent : un nouveau patient les contacte et décrit en quelques mots ce qu’il traverse afin de convenir d’une rencontre.
Le psychologue écoute et réfléchit intérieurement en même temps :
Suis-je vraiment la bonne personne pour l’accompagner ?
Cette question hésitante est saine. Elle est même, comme nous allons le voir, au cœur d’une pratique clinique rigoureuse.
Mais elle est aussi inconfortable parce qu’elle oblige à regarder en face quelque chose que la culture du soin tend à esquiver : les limites du praticien.
La réponse à la question initiale est donc à mon sens non. Selon moi, un psychologue n’est pas en mesure d’accueillir la demande de chaque patient.
Et ce n’est pas une défaillance mais une réalité structurelle car les limites auxquelles les professionnelles font face sont plurielles.
L'outil thérapeutique
Il y a les limites qu’on pourrait qualifier “d’académiques”.
Un psychologue formé à l’EMDR ne va pas proposer ce protocole, plutôt lourd, pour aider un patient dit “tout venant” qui cherche à renforcer son estime de soi.
Comme évoqué en préambule, certains troubles répondent mieux à des protocoles spécifiques qu’à une psychothérapie généraliste, aussi bienveillante soit-elle.
Et l’inverse est vrai. Un patient souffrant de stress-post traumatique liés à des traumatismes complexes (par exemple les victimes d’attentat) ne peuvent pas se contenter d’une thérapie conversationnelle comme l’orientation analytique
L’expérience
Il existe aussi des limites d’expérience : certaines problématiques requièrent une exposition clinique spécifique que tous les psys n’ont pas.
Cette expérience on l’acquiert au gré des années et au fil d’un parcours qui oscille souvent entre milieu institutionnel (hôpitaux, cliniques, CMP, structures de soin…) et pratique libérale.
Prenons par exemple les addictions sévères. Accompagner une personne en dépendance active nécessite :
une connaissance des stades de changement (modèle de Prochaska et DiClemente)
une maitrise des techniques d'entretien motivationel
une tolérance clinique à la rechute comme étape du processus.
Un praticien peu exposé à ces dynamiques risque de vivre la rechute comme un échec relationnel ou de mettre en place des injonctions au changement contre-productives.
Le parcours de vie
Il y a aussi les limites personnelles. Ces zones où la propre histoire du thérapeute se retrouve trop proche de celle du patient pour que la distance clinique nécessaire puisse s’installer.
C’est ce qui se rapproche de la notion de contre-transfert en psychanalyse ou ce que nomme Mony Elkaïm dans le concept de résonance.
La « résonance » désigne la manière dont les émotions, croyances et constructions du monde du thérapeute entrent en écho avec celles du patient.
Si on se fie au code de déontologie des psychologues, ce dernier est explicite sur ce point.
Chaque psychologue est garant de ses qualifications particulières et il est de sa responsabilité éthique de refuser toute intervention lorsqu’il sait ne pas avoir les compétences requises.
Toutefois, si le psychologue n’est pas intrinsèquement toujours le professionnel le plus à même d’aider le patient doit-il pour autant refuser de l’aider ?
Dans quel contexte, le psychologue accepte ou refuse-t-il un accompagnement ?
Cette question est délicate et nécessite certaines réserves.
Idéalement, d’un point de vue clinique et dans l’intérêt du patient, il apparaît évident que le psychologue doit prendre en charge uniquement les patients qui correspondent pleinement à son orientation et à sa pratique.
Je le constate tous les jours avec les patients que nous aidons à travers SPEAK EASY.
Une thérapie apporte de meilleurs résultats lorsqu’il y a un alignement entre :
les besoins et critères du patient d’un côté
l’expertise thérapeutique du psychologue de l’autre
Le matching psy-patient n’est pas un luxe : c’est un levier d’efficacité réel.
Cependant, la théorie clinique se heurte à la réalité du terrain que les psychologues connaissent bien :
la rareté des ressources thérapeutiques (dans certaines zones)
les délais d’attente
la nature de la demande du patient
l’intensité de la souffrance
le risque de sentiment d’abandon
Il n’existe pas toujours un spécialiste disponible dans un délai raisonnable. La détresse du patient est, quant-à-elle, immédiate.
La décision d’attendre le praticien idéal peut elle-même causer du tort.
La position clinique la plus honnête n’est donc pas binaire. Elle s’articule autour de deux temps distincts :
L’évaluation honnête
Avant d’accepter une prise en charge, le psychologue a la responsabilité d’évaluer si sa formation, son approche et son expérience sont suffisamment en adéquation avec ce que le patient présente.
Pas parfaitement car celle-ci n’existe pas mais disons suffisamment pour qu’un travail thérapeutique réel puisse s’engager. Cette évaluation suppose une forme de courage intellectuel : celui de se regarder en face, sans se sur- ni sous-estimer.
La transparence
Si le psychologue accepte de prendre en charge un patient dont la problématique dépasse partiellement son cadre habituel, il est de son devoir de le lui dire.
De poser des limites claires sur ce qu’il peut faire et ne pas faire.
D’expliquer sans équivoque que peut-être, à un certain moment, une orientation vers un autre professionnel sera nécessaire…
C’est le principe même, comme évoqué en préambule, du consentement éclairé.
L’alliance thérapeutique suffit-elle à garantir une prise en charge de qualité ?
C’est ici que la question centrale de cet épisode se pose avec le plus d’acuité et où la recherche oblige à tenir une position nuancée, mais ferme.
L’alliance thérapeutique est indiscutablement l’un des prédicteurs les plus influents du succès en psychothérapie.
Les méta-analyses confirment un lien de causalité entre la qualité de l’alliance et les résultats thérapeutiques. Cette corrélation est constante quelle que soit l’approche utilisée.
Nécessaire mais non suffisante
D’autres recherches ont par ailleurs montré que l’attrition thérapeutique — le fait pour un patient d’abandonner la thérapie — est directement liée à la faiblesse de l’alliance.
L’alliance est la condition sine qua non. Le socle. Mais un socle n’est pas une fin en soi.
Or, la réalité clinique est précisément celle des cas où la technique fait la différence.
Par exemple, les thérapies comportementales dialectiques (TCD) ont été développées spécifiquement pour les troubles de la personnalité borderline, avec une efficacité documentée que d’autres approches n’ont pas pu répliquer.
Les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) répondent à des protocoles d’exposition et de prévention de la réponse que ni l’alliance seule ni une thérapie généraliste ne peuvent simuler.
Articulation et non opposition
La réponse à la question est donc simple : non, l’alliance ne suffit pas.
« Accepter l’importance de l’alliance et des thérapeutes ET rester engagés dans le développement et l’amélioration des traitements » Bruce Wampold
Elle est nécessaire ; elle n’est pas suffisante. Ce n’est pas une opposition mais bien une articulation.
Ce qui garantit une prise en charge de qualité, c’est la rencontre entre une alliance solide et une technique adaptée :
à ce patient
pour ce trouble
à ce moment de son parcours
Ce qui n’est pas tenable, en revanche, c’est la prise en charge silencieuse.
Celle où le psychologue sait intérieurement qu’il n’est pas le mieux placé mais continue par confort, crainte de blesser ou évitement.
C’est dans ces situations que le patient paie le prix de l’hésitation du thérapeute.
Technique et lien relationnel
Ainsi, doit-on opposer technique thérapeutique et lien relationnel ?
La réponse est à nouveau négative. Non, il ne faut pas les opposer.
Au contraire, il faut les rechercher ensemble.
Mais ce “ensemble” n’est pas une évidence. En effet, la culture psy entretient parfois une hiérarchie implicite.
D’un côté, une tradition humaniste et relationnelle qui voit dans la technique froide l’ennemi d’une vraie rencontre. De l’autre, une tradition empirique et protocolaire qui se méfie des approches humanistes jugées peu rigoureuses.
Angles morts
Ces deux traditions ont chacune leurs angles morts.
La première risque de confondre le confort de la relation avec l’efficacité du soin.
Un patient peut se sentir profondément compris revenir chaque semaine avec soulagement et ne pas changer pour autant.
La relation peut devenir une fin en soi ce que certains cliniciens nomment une “thérapie de confort” au lieu d’être un levier de transformation.
La seconde risque de réduire le patient à un trouble à traiter. Les meilleurs protocoles au monde ne fonctionnent pas si le patient ne se sent pas en sécurité pour se confier.
Technique et relation sont donc deux dimensions interdépendantes.
L’alliance crée les conditions pour que la technique opère. Et la technique donne à l’alliance une direction, une intentionnalité, un sens clinique.
À toi de jouer 🧠
Si tu souhaites sauter le pas afin de trouver le psychologue qui te correspond, tu peux faire une demande de recommandation personnalisée.
Commentaires